시립청소년드림센터 ONE-STOP 신청서

기본

정보

성    명

성별

생년월일

전화번호

주    소

소    속

※재학 중인 청소년은 학교와 학년을, 학교에 다니지 않는 청소년은 소속이 있는 경우만 적어주세요.

안내 사항

시립청소년드림센터는 청소년의 건강한 성장을 위해

ONE-STOP 통합지원 서비스를 제공하는 청소년 특화시설입니다.

본 신청서 작성을 통해 드림센터 내 다양한 서비스 제공 및 연계 지원이 가능하며

연계 지원시 필요에 따라 청소년 전문가들의 사례 공유 및 논의가 진행될 수 있습니다.

개인

정보

제공

동의

개인정보 수집 • 활용 동의서
관리부서	시립청소년드림센터
관련법규	『개인정보 보호법』 제15조 제17조 제22조, 제24조 제29조
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개인정보 수집·이용에 동의하십니까?       □ 예   □ 아니오

만14세 미만 청소년의 정보제공은 법정대리인의 동의가 필요하여 아래 내용을 추가로 제공받습니다.

법정대리인 성명	법정대리인 연락처	법정대리인과의 관계
(서명)

시립청소년드림센터는 『개인정보 보호법』 제 25조에 의거하여 이용자의 안전 및 화재 예방을 위하여 영상정보처리기기(CCTV)를 설치하였으며, 필요한 경우 기기를 확인할 수 있습니다.

신청

확인

개인정보 제공에 동의하며, 시립청소년드림센터 ONE-STOP서비스를 신청합니다.

년       월       일

신 청 자 :                     (서명)